様式第 24号(第33 条関係)
道路一時使用許可に関する誓約書
平成 年 月 日付下妻市指令第 号によって道路一時使用の許可を得まし た下妻市大字 地内の市道 号線の道路一時使用については、道路法、同法施 行令及び下妻市道路管理及び道路占用に関する規則並びに道路一時使用の許可条件を 堅く遵守します。
一時使用許可の取消、停止、許可条件の変更等に伴う損害の賠償、又は一時使用工作 物の改築、除却、移転、施設等に要する費用の要求はせず私の負担において実行致し ます。
平成 年 月 日
建設 | 下妻市公式ホームページ
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